Clinica Stomatologica Lyrdent

NUME SI PRENUME

DATA DE NASTERE

EMAIL

TELEFON

CHESTIONAR DE EVALUARE A STARII GENERALE. Certific şi declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaţii ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.

CONFIRM
DORESC SA RENUNT LA COMPLETAREA FORMULARULUI ONLINE

1. Suferiţi de alergii sau intoleranţe medicamentoase sau nemedicamentoase?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi la ce anume

2. Urmaţi un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi medicamentul/produsul şi doza administrată

3. Aţi urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi medicamentul/produsul şi doza administrată

4. Urmaţi tratament cu anticoagulante?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi medicamentul şi doza administrată si ultima valoare INR.

5. Urmaţi tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfonaţi)?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi: medicamentul şi doza administrată, calea de administrare - intravenoasă sau orală, de cât timp urmaţi acest tratament (luni/ani), valoarea β cross-laps.

6. Suferiţi sau aţi suferit de vreo boală acută sau cronică?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce boală (i):

Dacă răspunsul a fost afirmativ, precizaţi: detalii referitoare la diagnosticul stabilit, precum si tratamentul medicamentos ce v-a fost prescris. In cazul in care ati bifat mai multe afectiuni, precizati detalii despre fiecare in parte:

7. Aţi mai fost supus(ă) unor intervenţii chirurgicale?

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce intervenţie(i)

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi tipul de anestezie:

loco-regională
sedare
generală
altul

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi dacă în timpul sau după intervenţia chirurgicală au apărut incidente

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce incidente au aparut

8. Aţi primit transfuzii de sânge/derivate:

DA
NU

9. Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?

DA
NU

Daca DA, mi s-au realizat tratamente stomatologice

La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente/incidente sau complicaţii la utilizarea anestezicelor?

DA
NU

Au apărut:

leşin
greaţă
alergii
altele

10.1. Sunteţi/aţi fost consumator de tutun

DA
NU

10.2. Sunteţi/aţi fost consumator de alcool

DA
NU

10.3. Sunteţi/aţi fost consumator de droguri

DA
NU

Dacă răspunsul este afirmativ, precizaţi ce cantitate şi cât timp aţi fumat/fumaţi; ce cantitate şi cât timp aţi consumat/consumaţi alcool si daca aţi avut vreo problema atunci când nu aţi mai consumat alcool; ce drog/droguri utilizaţi:

11. Sunteţi/este posibil să fiţi gravidă?

DA
NU

Dacă sunteţi gravidă, precizaţi ce vârstă are sarcina (în săptămâni)________

12. Sunteţi în perioada ciclului menstrual?

DA
NU

13. Sunteţi în perioada de lauzie/alaptati?

DA
NU

Daca da, care este varsta copilului:

Subsemnatul/a declar că, în conformitate cu cerinţele Regulamentului(UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulație a acestor date şi de abrogarea Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor - RGPD) sunt de acord ca datele mele personale pe care le furnizez sau pe care le furnizează, după caz, un membru al familiei mele ori o alta persoana. Totodată, am luat act de faptul că datele mele cu caracter personal sunt transmise, prin orice mijloc de comunicare, instituțiilor publice, ori private ale căror activităţi sunt incidente în activitatea medicală sau care au legătură directă ori implicita cu instrumentarea actului ori procedurii medicale şi care, la rândul lor sunt operatori de date cu caracter personal. Scopul colectării datelor îl constituie instrumentarea actului/procedurii medicale potrivit prezentului acord. Aceste informații vor putea fi introduse de medic în baza sa de date sub orice forma materiala (pe suport de hârtie) şi electronica. Menționez că mi s-a adus la cunoștință că refuzul furnizării acestor date determina imposibilitatea inițierii sau, după caz, finalizării actului ori procedurii medicale.Certific că am citit şi înţeles pe deplin cele de mai sus şi declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaţii ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.

CONFIRM
MAI EXISTA DETALII PE CARE DORESC SA LE COMUNIC PERSONAL

FISA PACIENT

FISA PACIENT CLINICA LYRDENT

Formular de Contact

Contact Info

Languages

Locatie Clinica Lyrdent Orhideea